МОРФІН КАЛЦЕКС – інструкція для медичного застосування

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

МОРФІН КАЛЦЕКС

(MORPHINE KALCEKS)

Склад:

діюча речовина: morphine;

1 мл розчину (1 ампула) містить морфіну гідрохлориду 20 мг;

5 мл розчину (1 ампула) містить морфіну гідрохлориду 100 мг;

10 мл розчину (1 ампула) містить морфіну гідрохлориду 200 мг;

допоміжні речовини: натрію хлорид, кислота хлористоводнева концентрована, вода для ін'єкцій.

Лікарська форма. Розчин для ін'єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: прозорий безбарвний або жовтуватий розчин.

Фармакотерапевтична група.

Анальгетики. Опіоїди. Алкалоїди опію. Код АТХ N02А А01.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Морфін є опіоїдним агоністом, який, в першу чергу, діє на мю-опіоїдні рецептори. Його дія аналогічна дії інших опіоїдних агоністів, які діють на мю-опіоїдні рецептори.

Морфін полегшує біль, діючи як на сприйняття болю (ноцицепція), так і на пов'язані з болем суб'єктивні переживання. При системному введенні препарат діє на декілька ділянок, а також на периферичну нервову систему, спинний мозок та супраспінальну ділянку. Епідурально введений морфін безпосередньо впливає на опіоїдні рецептори в спинному мозку і вибірково блокує передачу ноцицептивних нервових імпульсів.

Знеболювальна дія починається відразу (приблизно через 5 хвилин) після внутрішньовенного введення і через 30-60 хвилин після внутрішньом'язової ін'єкції. Знеболювальна дія однієї дози триває 3-4 години. Аналгетичну дію після епідурального введення можна спостерігати приблизно через 10 хвилин, а максимальна дія досягається через 45-60 хвилин після ін'єкції. Після введення 4 мг морфіну гідрохлориду епідурально для запобігання післяопераційного болю дія триває від 10 до 12 годин. Ефект і тривалість знеболювання варіюються залежно від хірургічної процедури. При лікуванні болю при раку знеболювальна дія дози 4 мг може бути менш вираженою і коротшою.

Морфін викликає ейфорію і седацію. Тривале введення високих доз призводить до розвитку толерантності і залежності.

Викликана морфіном нудота та блювання є результатом стимуляції area postrema довгастого мозку і, частково, результатом впливу на вестибулярну систему. Нудота часто виникає, коли пацієнт пересувається.

Через дію морфіну зменшується чутливість дихальної системи до парціального тиску вуглекислого газу, зменшується частота дихання або об'єм дихання, або і те і інше, а також знижується резистентність до гіперкапнії та гіпоксемії. Морфін зменшує кашльовий рефлекс.

Морфін чинить багатобічний вплив на функції вегетативної нервової системи і внутрішніх органів. Морфін може викликати вивільнення гістаміну. Збільшення активності парасимпатичних нервів, які іннервують зіницю, викликає міоз. Морфін знижує моторику шлунка і об'єм секреції, подовжує спорожнення шлунка і збільшує потенціал рефлюксу стравоходу. Підвищує тонус верхньої частини шлунка і верхньої частини дванадцятипалої кишки. Зменшує виділення жовчі, секретів підшлункової залози і кишечника. Підвищує тонус кишечника, але зменшує рухливість і збільшує абсорбцію води з кишечника. Морфін може викликати спазм жовчних проток. Морфін блокує рефлекс сечовиведення, а також має антисечогінну дію.

Фармакокінетика.

Фармакокінетика морфіну не залежить від дози.

Розподіл

Після внутрішньом'язового введення концентрація морфіну в плазмі зростає до максимальної за 10-20 хвилин. Поширення в периферичні тканини відбувається швидко. Морфін є найменш жиророзчинним із усіх опіоїдів, які використовуються, і досить повільно проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Якщо концентрація знаходиться на терапевтичному рівні, приблизно одна третина морфіну зв'язана з білками.

Всмоктування

Після епідурального введення морфін потрапляє в системний кровоток також рострально, тому через кілька годин після введення можуть виникати значні побічні дії, особливо гіповентиляція.

Біотрансформація

Морфін головним чином метаболізується шляхом глюкуронідації. Його найбільш важливими метаболітами є анальгетично неактивний морфін-3-глюкуронід і фармакологічно активний морфін-6-глюкуронід, який більш ефективний, ніж морфін. Глюкуронідація відбувається позапечінково. Морфін і його глюкуроніди циркулюють ентерогепатично, а невелику кількість морфіну можна виявити в сечі і фекаліях через кілька днів після введення.

Елімінація

Елімінація, головним чином елімінація 3-глюкуроніду, відбувається шляхом клубочкової фільтрації. Тільки невелика кількість морфіну виводиться в незміненому вигляді. Виведення і 3-глюкуроніду, і 6-глюкуроніду продовжується при нирковій недостатності, і після повторного введення метаболіти можуть накопичуватися.

Особливі групи пацієнтів

У дорослих молодшого віку період напіввиведення морфіну з плазми становить 2-3 години, для морфіну-6-глюкуроніду - трохи більше. У немовлят глюкуронідація спочатку відбувається повільніше; але немовлят віком від 6 місяців екскреція така ж, як у дорослих.

У літніх людей об'єм розподілу менше, ніж у молодих, тому рекомендується застосовувати більш низькі дози. Після епідурального введення період напіввиведення морфіну з плазми і цереброспінальної рідини становить 2-4 години.

Порушення функції печінки

Печінкова недостатність впливає на виведення морфіну.

Клінічні характеристики.

Показання.

Сильний біль, який можна адекватно контролювати тільки опіоїдними анальгетиками; інфаркт міокарда, гострий набряк легенів.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин лікарського засобу.

Застій секрету в дихальних шляхах, утруднене дихання, пригнічення дихання, тяжка бронхіальна астма, гостра хвороба печінки, паралітична кишкова непрохідність, шлунково-кишкова непрохідність, травма голови і феохромоцитома (ризик артеріального тиску, що реагує на виділення гістаміну), стан збудження через вживання алкоголю або снодійних засобів, інтоксикація алкоголем.

Спортсмени будуть дискваліфіковані, якщо морфін буде виявлений в зразках сечі під час процедури допінг-контролю.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Комбінації, яких слід уникати

Барбітурати.

Барбітурати підсилюють опіатної та опіоїдні пригнічувальну дію опіоїдів на дихальну функцію. Тому такої комбінації слід уникати.

Алкоголь.

Невелика кількість алкоголю може призвести до пригнічення центральної нервової системи істотно посилити пригнічувальну дію морфіну на дихальну функцію та викликати седативний ефект. Тому такої комбінації слід уникати.

Інгібітори МАО.

Інгібітори мноноаміноксидази можуть посилити дію морфіну (пригнічення ЦНС, пригнічення дихання і гіпотензія). При сумісному застосуванні з петидином і інгібіторами МАО повідомлялося про серотоніновий синдром, і цей ефект не можна виключати при одночасному лікуванні морфіном і інгібіторами МАО.

Комбінації, при яких може бути необхідне зниження дози

Габапентин.

При виборі лікування слід враховувати ризик виникнення симптомів з боку центральної нервової системи. Якщо потрібне одночасне застосування морфіну і габапентину, слід розглянути можливість зниження дози габапентину. Потрібно уважно стежити за станом пацієнтів, щоб контролювати ознаки пригнічення ЦНС, наприклад сонливість, і відповідно знизити дозу габапентину.

Рифампіцин та рифапентин.

Рифампіцин та рифапентин індукують ферменти цитохрому P450 3A4, тому можуть знижувати концентрацію морфіну і його метаболіту морфіну-6-глюкуроніду в плазмі. Рифампіцин може знизити аналгетичну ефективність морфіну, тому може бути необхідна більш висока концентрація морфіну, ніж зазвичай.

Амітриптилін, кломіпрамін і нортриптилін.

Амітриптилін, кломіпрамін і нортриптилін підсилюють аналгетичну дію морфіну, можливо через підвищену дію в плазмі. Потрібне коригування дози.

Комбіновані агоністи/антагоністи морфіну.

Комбіновані агоністи/антагоністи морфіну (бупренорфін, налбуфін, пентазоцин) зменшують знеболювальну дію морфіну шляхом конкуруючого інгібування рецепторів, що збільшує ризик розвитку симптомів відміни.

Седативні препарати

Одночасне застосування опіоїдів і седативних препаратів, таких як бензодіазепіни, через додаткову пригнічувальну дію на ЦНС збільшує ризик седації, пригнічення дихання, коми і летального наслідку. Доза і тривалість сумісного застосування повинні бути обмежені (див. розділ «Особливості застосування»).

Інші опіоїдні анальгетики

Одночасне застосування морфіну та інших опіоїдних анальгетиків може викликати пригнічення дихання та ЦНС, гіпотензію, седацію і кому.

Комбінації з неясним клінічним значенням

Баклофен.

Поєднання морфіну і інтратекально введеного баклофену призвело до зниження артеріального тиску у пацієнта. Ризик того, що ця комбінація може викликати апное або інші симптоми ЦНС, не може бути виключений.

Гидроксизин.

Супутнє застосування гідроксизину і морфіну може посилити депресію ЦНС і сонливість через взаємодоповнювальну дію. Слід розглянути можливість переходу на неселективний антигістамінний препарат.

Метилфенідат.

Метилфенідат може посилити знеболювальну дію морфіну. При одночасному застосуванні необхідно розглянути можливість зниження дози морфіну.

Німодипін.

Ніимодипін може посилити знеболювальну дію морфіну. При одночасному застосуванні необхідно розглянути можливість зниження дози морфіну.

Ритонавір.

Через індукцію глюкуронідації ритонавіром як противірусним агентом або фармакокінетичним підсилювачем інших інгібіторів протеази може знизитися концентрація морфіну в плазмі при одночасному введенні.

Особливості застосування.

Якщо у пацієнта порушена функція легенів (емфізема, легеневе серце, гіперкапнія, гіпоксія, значне ожиріння), особливо важливо звернути увагу на пригнічувальну дію морфіну на дихання. Морфін збільшує внутрішньочерепний тиск, тому при застосуванні морфіну пацієнтам з травмою голови ризик підвищення внутрішньочерепного тиску і гіповентиляції вище, ніж зазвичай. Морфін може також маскувати ознаки, за якими визначають рівень свідомості. Якщо у пацієнта низький об'єм крові, потрібно враховувати ризик гіпотензії. Дію морфіну на вивільнення гістаміну слід враховувати при лікуванні пацієнтів з астмою або алергією.

Слід дотримуватися обережності при одночасному застосуванні з інгібіторами МАО або якщо їх застосовували протягом попередніх двох тижнів (див. «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Такі пацієнти потребують ретельного нагляду.

У разі болю при пологах морфін не можна вводити системно, а тільки локально в епідуральний або спінальний простір.

Морфін не слід вводити, якщо пацієнт знаходиться в стані замішання, викликаного алкоголем або снодійними засобами.

У разі тяжкої печінкової недостатності морфін може викликати кому.

Слід дотримуватися обережності та рекомендується зниження дози пацієнтам літнього віку у таких випадках:

• гіпотензія;

• гіпотиреоз;

• виснаження дихальних резервів;

• гіпертрофія передміхурової залози або звуження уретри (стриктура);

• порушення функції печінки або нирок;

• хвороба підшлункової залози або жовчного міхура;

• епілептичні припадки або підвищення частоти судом;

• епідуральне застосування за наявності уражень нервової системи при одночасному введенні системних глюкокортикоїдів.

Також може виникнути необхідність зменшити дозу для пацієнтів з нирковою або печінковою недостатністю, пацієнтам, які приймають інші засоби, які пригнічують ЦНС, новонародженим і маленьким дітям, оскільки вони можуть бути більш чутливими до дії морфіну, особливо щодо пригнічення дихання.

Морфін не слід застосовувати для лікування набряку легенів, що викликаний подразливою дією хімічного агента на дихальні шляхи.

При застосуванні опіоїдів повідомлялося про серйозне, загрозливе для життя чи летальне пригнічення дихання, навіть у разі застосування відповідно до рекомендацій. Пригнічення дихання, якщо воно не відразу розпізнається і не лікується, може призвести до зупинки дихання і смерті.

У разі введення морфіну внутрішньовенно або епідурально повинні бути доступні антагоністи опіатів і обладнання для введення кисню і контролю функції дихання.

Якщо ліки вводять епідурально в індивідуальних дозах, пацієнт повинен перебувати під належним наглядом. Оскільки можливий уповільнений розвиток пригнічення дихання, моніторинг стану пацієнта повинен тривати щонайменше протягом 24 годин після кожної дози.

Якщо морфін вводиться у вигляді безперервної контрольованої мікроінфузії (наприклад, за допомогою катетера), моніторинг стану пацієнта слід продовжувати протягом принаймні 24 годин після введення кожної тестової дози і протягом декількох днів після хірургічної імплантації катетера для додаткового контролю та коригування дози.

Застосування морфіну слід припинити за 4 години до запланованої кордотомії або будь-якої іншої хірургічної процедури щодо полегшення болю. Якщо морфін все ще необхідний після процедури, то дози повинні бути відповідно скориговані.

Антагоністи опіатів і реанімаційне обладнання також повинні бути у швидкому доступі, відразу після заповнення морфіном резервуара для мікроінфузії. Обладнання, медикаменти і медичні прилади, які необхідні для того, щоб запобігти випадковому внутрішньосудинному введенню під час спроби проведення епідуральної ін'єкції, також повинні бути напоготові.

Пацієнти, яким застосовують тривале епідуральне знеболення, повинні перебувати під наглядом:щодо ефективності знеболювальної дії, появи несподіваних болів або неврологічних симптомів, щоб звести до мінімуму ризик потенційно необоротних неврологічних ускладнень.

Занадто швидке внутрішньовенне введення лікарського засобу може призвести до виникнення побічних реакцій: тяжкого пригнічення дихання, апное, гіпотензії, периферичного судинного колапсу, жорсткості грудної стінки, зупинки серця і анафілактоїдної реакції.

Знеболювальна дія морфіну може маскувати тяжкі внутрішньочеревні ускладнення, наприклад перфорацію кишечника.

Лікарський засіб містить менше 1 ммоль натрію (23 мг) в одному мілілітрі, тобто практично не містить натрію.

Рифампіцин може зменшити рівень морфіну у плазмі крові. Слід контролювати аналгетичний ефект морфіну і скорегувати дозу морфіну під час та після лікування рифампіцином.

Може виникнути гіпералгезія, при якій подальше збільшення дози морфіну не супроводжується збільшенням ефекту, особливо при застосуванні високих доз. Може знадобитися зменшення дози морфіну або заміна іншим опіоїдом.

Морфін, як і інші сильнодіючі агоністи опіоїдних рецепторів, може призвести до зловживання, і його слід застосовувати з особливою обережністю пацієнтам з алкогольною чи лікарською залежністю в анамнезі.

Синдром залежності і абстиненції

Застосування опіоїдних анальгетиків пов'язане з розвитком фізичної та/або психологічної залежності або толерантності. Ризик збільшується з тривалістю терапії і у разі застосування високих доз лікарського засобу. Симптоми можна зменшити шляхом коригування дози або заміни лікарської форми, або шляхом поступового припинення застосування морфіну. Симптоми див. у розділі «Побічні реакції».

Ризик у разі одночасного застосування седативних засобів, таких як бензодіазепіни

Одночасне застосування лікарського засобу Морфін Калцекс і седативних препаратів, таких як бензодіазепіни, може спричинити седацію, пригнічення дихання, кому і летальний наслідок. Зважаючи на ці ризики, прописувати опіоїди одночасно з цими седативними засобами слід тільки пацієнтам, для яких альтернативне лікування неможливе. Якщо все-таки приймається рішення прописати Морфін Калцекс одночасно з седативними засобами, слід застосовувати найменшу ефективну дозу, а тривалість лікування повинна бути якомога коротшою.

Необхідно уважно стежити за пацієнтами на предмет появи ознак і симптомів пригнічення дихання і седації. Тому настійно рекомендується інформувати пацієнтів, а також осіб, які за ними наглядають, про можливість появи цих симптомів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Гострий грудний синдром (ГГС) у пацієнтів із серповидноклітинною анемією (СКА)

Беручи до уваги можливий зв'язок між ГГС та застосуванням морфіну за пацієнтами з СКА, які отримують морфін під час вазооклюзійних кризів, слід ретельно спостерігати контроль на предмет появи симптомів ГГС.

Наднирковозалозна недостатність

Опіоїдні анальгетики можуть призвести до оборотної наднирковозалозної недостатності, що вимагає контролю і замісної терапії глюкокортикоїдами. Симптомами наднирковозалозної недостатності є, наприклад, нудота, блювання, втрата апетиту, втома, слабкість, запаморочення і низький артеріальний тиск.

Зниження рівня статевих гормонів і підвищення рівня пролактину

Тривале застосування опіоїдних анальгетиків може бути пов'язано зі зниженням рівня статевих гормонів і підвищенням рівня пролактину. Симптомами є зниження лібідо, імпотенція або аменорея.

Діти.

Слід проявляти обережність при лікуванні новонароджених і немовлят застосовуючи по можливості більш низькі дози, оскільки вони можуть бути чутливими до впливу опіоїдів, особливо до пригнічувальної дії на дихальну функцію.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

Дані про застосування морфіну під час вагітності обмежені. Не було виявлено, що морфін викликає вроджені дефекти плода. Морфін долає плацентарний бар'єр. Тому морфін можна використовувати під час вагітності, тільки якщо користь для матері явно перевищує ризик для дитини.

У разі болю при пологах морфін слід вводити тільки локально в епідуральний або спінальний простір, тому що системне введення може подовжити пологи і викликати пригнічення дихання у новонародженого. Застосування морфіну матерям під час вагітності може призвести до опіоїдної залежності у дитини і до розвитку симптомів відміни після пологів. За новонародженими, чиї матері у період вагітності або пологів отримували опіоїдні анальгетики, слід спостерігати, оскільки у них можуть проявлятися ознаки неонатального синдрому відміни (абстиненції). Лікування може включати опіоїдну і симптоматичну терапію.

Годування груддю.

Морфін виділяється в грудне молоко, де він досягає більш високої концентрації, ніж в плазмі матері. Грудне вигодовування не рекомендується, якщо мати отримує лікування морфіном, оскільки дитина знаходиться під загрозою респіраторної депресії.

Фертильність. Дослідження на тваринах показали, що морфін може знижувати фертильність.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Морфін значно впливає на здатність керувати транспортними засобами і обслуговувати механізми.

Спосіб застосування та дози.

Застосовують внутрішньом'язово, підшкірно, внутрішньовенно або епідурально.

Примітка: підшкірне введення не підходить для пацієнтів із набряком.

Оскільки тривалість дії морфіну, а також інтенсивність, причина та тривалість болю варіюються в широких межах, і оскільки морфін використовується, наприклад, в дуже різних хірургічних процедурах, дози індивідуальні.

Підшкірне і внутрішньом'язове введення.

Дорослі: 5-20 мг, звичайна доза становить 10 мг, при необхідності можна повторювати введення кожні 4 години.

Діти: 0,1-0,2 мг/кг (максимальна доза становить 15 мг).

Пацієнти літнього віку: 5-10 мг.

Внутрішньовенне введення.

Дорослі: 2,5-15 мг (при необхідності розбавити 0,9 % розчином натрію хлориду), вводити протягом 4-5 хвилин.

Діти: 0,05-0,1 мг/кг, вводити дуже повільно (бажано розбавити 0,9 % розчином натрію хлориду).

У разі інфаркту міокарда або набряку легенів спочатку можна вводити від 2 до 8 мг дуже повільно шляхом внутрішньовенної ін'єкції, додаючи при необхідності 2-6 мг, з інтервалом від 5 до 15 хвилин.

Епідуральне введення.

Звичайна початкова доза становить 2-4 мг, зазвичай розбавлена ​​0,9 % розчином натрію хлориду. Після закінчення знеболювальноъ дії, зазвичай через 6-24 години, при необхідності можна вводити нову дозу від 1 до 2 мг. Для полегшення тривалого болю ракові хворі зазвичай вимагають більш високих доз і безперервної епідуральної інфузії.

Добова доза для дорослих звичайно не перевищує 100 мг в день, але в деяких випадках для зменшення болю потрібна більш висока доза, особливо на пізніх стадіях захворювання.

Пацієнти з порушенням функції нирок.

Метаболіти морфіну виділяються нирками. Окільки серед метаболітів є активний морфін-6-глюкуронід, рекомендується зменшити дозу, якщо у пацієнта є ниркова недостатність. Пацієнти з помірною нирковою недостатністю повинні отримувати 75 % звичайної дози, а пацієнтам з тяжкою нирковою недостатністю слід застосовувати 50 % нормальної дози. Можна витримувати звичайні інтервали між дозами.

Пацієнти з порушенням функції печінки.

У пацієнтів з печінковою недостатністю період напіввиведення збільшується. Пацієнтам з порушеною функцією печінки морфін слід застосовувати з обережністю, а інтервали між введеннями можуть бути збільшені в порівнянні з нормальними.

Пацієнти літнього віку.

Для пацієнтів літнього віку початкова доза повинна бути нижчою за звичайну, і дозу слід титрувати індивідуально, залежно від відповідної реакції. Оскільки у пацієнтів літнього віку морфін виділяється повільніше, може знадобитися зменшення загальної добової дози, якщо пацієнт безперервно отримує морфін.

Припинення терапії

Після раптового припинення застосування опіоїдів можливий розвиток синдрому абстиненції. Тому перед припиненням лікування дозу слід поступово зменшувати.

Як відкрити ампулу:

1) Повернути ампулу кольоровою точкою до себе. Злегка постукати пальцем по верхній частині ампули, щоб розчин спустився в нижню частину ампули (мал. 1).

2) Утримуючи нижню частину ампули в одній руці, іншою рукою натиснути на верхню частину ампули в напрямку від кольорової крапки (мал. 2).

мал. 1 мал. 2

Не можна використовувати розчин, що містить видимі частки.

Лікарський засіб призначений тільки для одноразового використання; невикористаний залишок розчину слід знищити.

Діти.

Морфін слід застосовувати з обережністю при лікуванні дітей грудного та раннього віку, оскільки вони більш чутливі до опіоїдів, через низьку масу тіла (див. також розділ «Особливості застосування»).

Передозування.

Симптоми.

Основним симптомом передозування морфіну є гіповентиляція; частота дихання або об'єм дихання, або і те й інше зменшуються, пацієнт стає синюшним, верхні дихальні шляхи блокуються через блокування м'язів голосових зв'язок і язика. Дихання стає нерегулярним, що в кінцевому підсумку викликає апное. Рівень свідомості знижується; пацієнт сонний або без свідомості. Очні зіниці звужуються, хоча через асфіксію вони можуть розширюватися. Тонус поперечносмугастих м'язів нижче звичайного, шкіра холодна і волога. Дихальна недостатність може призвести до летального наслідку. У пацієнта можуть бути брадикардія і гіпотензія. Можлива аспіраційна пневмонія. Значне передозування може призвести до колапсу кровообігу і до зупинки серця.

Лікування.

При лікуванні передозування слід звернути увагу на адекватність дихання. При необхідності для підтримки дихання слід використовувати штучну вентиляцію. Симптоми передозування морфіну можна зняти за допомогою налоксону. В цьому випадку слід враховувати коротку дію налоксону - 1-3 години. Стан пацієнта при передозуванні слід контролювати протягом тривалого часу, і, при необхідності, налоксон слід вводити в декількох дозах або у вигляді безперервної інфузії. Під час лікування передозування слід враховувати, що налоксон викликає гострі симптоми відміни у пацієнтів з опіоїдною залежністю.

Побічні реакції.

Побічні реакції представлені нижче відповідно до класифікації систем органів, а також за частотою виникнення (MedDRA): дуже часто (≥ 1/10), часто (від ≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (від ≥ 1/1000 до < 1/100), рідко (від ≥ 1/10 000 до < 1/1000), дуже рідко (< 1/10 000), частота невідома (не можна визначити за наявними даними).

З боку імунної системи: частота невідома - анафілактоїдні реакції.

З боку психіки: частота невідома - залежність.

З боку нервової системи: часто - втома, сонливість, запаморочення; нечасто - гіповентиляція (через пригнічення центральної нервової системи), ейфорія, легке запаморочення, головний біль, порушення сну, неспокій, минущі галюцинації, плутанина свідомості, порушення балансу, порушення зору, збільшення внутрішньочерепного тиску, зміни настрою, ажитація, тремор, м'язові посмикування, судоми, ригідність м'язів; дуже рідко -- високі дози можуть викликати порушення центральної нервової системи, яке може проявитися у вигляді судом; частота невідома - алодинія, гіпералгезія (див. розділ «Особливості застосування»), гіпергідроз.

З боку кишково-шлункового тракту: часто - запор, нудота, блювання; нечасто - сухість у роті.

З боку печінки та/або жовчовивідної системи: дуже рідко ‒ спазми жовчовивідних шляхів.

З боку серця: рідко - брадикардія, тахікардія, посилене серцебиття.

З боку судинної системи: нечасто ‒ гіпотензія, гіпертензія, почервоніння обличчя; дуже рідко ‒ флебіт (після парентерального введення).

З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: рідко - гіповентиляція; дуже рідко - набряк легенів.

З боку нирок та сечовивідних шляхів: дуже часто - затримка сечі після епідурального введення; часто - затримка сечі після парентерального введення.

Порушення при вагітності, у пренатальний та перинатальний період: нечасто - симптоми відміни у новонароджених, матері яких отримували морфін під час вагітності, наприклад: занепокоєння, блювання, підвищений апетит, збудження, гіперактивність, озноб або тремор, закладеність носа, судоми, пронизливий плач.

З боку шкіри та підшкірних тканин: дуже рідко ‒ свербіж, кропивниця, висип, еритема та потовщення в місці ін'єкції після внутрішньовенного введення.

З боку скелетно-мʼязової та сполучної тканини: дуже рідко -міоклонус.

Загальні порушення та реакції в місці введення: нечасто - психічна та фізична залежність; дуже рідко - анафілактична реакція; частота невідома - синдром відміни лікарського засобу (абстиненція).

У рідких випадках буває гіпотермія, зниження лібідо або імпотенція, алергічні реакції.

Лікарська залежність і синдром відміни (абстиненції).

Застосування опіоїдних анальгетиків може бути пов'язано з розвитком фізичної та/або психологічної залежності або толерантності. Абстинентний синдром може бути викликаний різким припиненням застосування опіоїдів або введенням опіоїдних антагоністів, а іноді може виникнути між застосуванням доз. Щодо лікування при асбтинентному синдромі див. у розділі «Особливості застосування». Фізичними симптомами відміни є: ломота в тілі, тремор, синдром неспокійних ніг, діарея, коліки в черевній порожнині, нудота, грипоподібні симптоми, тахікардія і мідріаз. Психічними симптомами можуть бути дисфоричний настрій, тривожність і дратівливість. У разі лікарської залежності часто виникає «прагнення до прийому».

Термін придатності. 3 роки.

Не застосовувати після закінчення терміну придатності, зазначеного на упаковці.

Після відкриття ампули лікарський засіб необхідно застосувати негайно.

Термін придатності після розведення.

Хімічна та фізична стабільність розчину була продемонстрована протягом 28 годин за умови зберігання при 25 °С та при температурі від 2 °С до 8 °С.

З мікробіологічної точки зору, розведені розчини слід використовувати негайно. Якщо вони не використанні негайно, то за тривалість та умови зберігання до застосування відповідальність несе користувач, та зазвичай тривалість зберігання не повинна перевищувати 24 години при температурі 2 °С-8 °С, якщо тільки розчинення не проводилося у контрольованих та валідованих асептичних умовах.

Умови зберігання.

Не потребує спеціальних умов зберігання.

Зберігати в оригінальній упаковці для захисту від дії світла. Не заморожувати.

Зберігати в недоступному для дітей місці.

Несумісність.

Солі морфіну чутливі до змін рН та можуть випасти в осад у лужному середовищі.

Сполуки, які несумісні із солями морфіну, включають амінофілін, барбітурати натрію, фенітоїн та ранітидину гідрохлорид.

Упаковка.

По 1 мл, 5 мл, або 10 мл в ампулі із безкольорового скла І гідролітичного класу з маркувальними кільцями та крапкою розламу.

По 5 ампул в контурній чарунковій упаковці (піддоні) із полівінілхлоридної плівки.

По 1 або 2 контурні чарункові упаковки (піддони) разом з інструкцією для медичного застосування в пачці із картону з контролем першого відкриття у вигляді стикера на кожній частині пачки, що відкривається.

Категорія відпуску.

За рецептом.

Виробник.

Виробник, який відповідає за випуск серії:

АТ «Калцекс».

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.

Вул. Крустпілс, 71Е, Рига, LV-1057, Латвія.

Заявник.

АТ «Калцекс».

Місцезнаходження заявника.

Вул. Крустпілс, 53, Рига, LV-1057, Латвія.

ИНСТРУКЦИЯ

по медицинскому применению лекарственного средства

МОРФИН КАЛЦЕКС

(MORPHINE KALCEKS)

Состав:

действующее вещество: morphine;

1 мл раствора (1 ампула) содержит морфина гидрохлорида 20 мг;

5 мл раствора (1 ампула) содержит морфина гидрохлорида 100 мг;

10 мл раствора (1 ампула) содержит морфина гидрохлорида 200 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, кислота хлористоводородная концентрированная, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный или желтоватый раствор.

Фармакологическая группа.

Анальгетики. Опиоиды. Алкалоиды опия. Код АТХ N02А А01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Морфин является опиоидным агонистом, который в первую очередь воздействует на мю‑опиоидные рецепторы. Его действие аналогично действию других опиоидных агонистов, которые влияют на мю-опиоидные рецепторы.

Морфин облегчает боль, влияя как на восприятие боли (ноцицепция), так и на связанные с болью субъективные переживания. При системном введении лекарственный препарат влияет на несколько участков, а также на периферическую нервную систему, спинной мозг и супраспинальную область. Введенный эпидурально, морфин непосредственно воздействует на опиоидные рецепторы в спинном мозге и избирательно блокирует передачу ноцицептивных нервных импульсов.

Обезболивающее действие начинается сразу (приблизительно через 5 минут) после внутривенного введения и через 30-60 минут после внутримышечной инъекции. Обезболивающее действие одной дозы длится 3-4 часа. Анальгетическое действие после эпидурального введения можно наблюдать примерно через 10 минут, а максимальное действие достигается через 45‑60 минут после инъекции. После введения 4 мг морфина гидрохлорида эпидурально для предотвращения послеоперационной боли действие длится от 10 до 12 часов. Эффект и продолжительность обезболивания варьируются в зависимости от хирургической процедуры. При лечении боли при раке обезболивающее действие дозы 4 мг может быть менее выражено и короче.

Морфин вызывает эйфорию и седацию. Длительное введение высоких доз приводит к развитию толерантности и зависимости.

Вызванная морфином тошнота и рвота является результатом стимуляции area postrema продолговатого мозга и, частично, результатом воздействия на вестибулярную систему. Тошнота часто возникает, когда пациент передвигается.

Из-за действия морфина уменьшается чувствительность дыхательной системы к парциальному давлению углекислого газа, уменьшается частота дыхания или объем дыхания, или и то и другое, а также снижается резистентность к гиперкапнии и гипоксемии. Морфин уменьшает кашлевой рефлекс.

Морфин оказывает многостороннее влияние на функции вегетативной нервной системы и внутренних органов. Морфин может вызывать высвобождение гистамина. Увеличение активности парасимпатических нервов, которые иннервируют зрачок, вызывает миоз.

Морфин снижает моторику желудка и объем секреции, продлевает опорожнение желудка и увеличивает потенциал рефлюкса пищевода. Повышает тонус верхней части желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Уменьшает выделение желчи, секретов поджелудочной железы и кишечника. Повышает тонус кишечника, но уменьшает подвижность и увеличивает абсорбцию воды из кишечника. Морфин может вызвать спазм желчных протоков. Морфин блокирует рефлекс мочевыведения, а также обладает антимочегонным действием.

Фармакокинетика.

Фармакокинетика морфина не зависит от дозы.

Распределение

После внутримышечного введения концентрация морфина в плазме возрастает до максимальной за 10-20 минут. Распределение в периферические ткани происходит быстро. Морфин является наименее жирорастворимым из всех используемых опиоидов и довольно медленно проникает через гематоэнцефалический барьер. Если концентрация находится на терапевтическом уровне, примерно одна треть морфина связана с белками.

Всасывание

После эпидурального введения морфин попадает в системный кровоток также рострально, поэтому через несколько часов после введения могут возникать значительные побочные действия, особенно гиповентиляция,.

Биотрансформация

Морфин главным образом метаболизируется путем глюкуронидации. Его наиболее важными метаболитами являются анальгетически неактивный морфин-3-глюкуронид и фармакологически активный морфин-6-глюкуронид, действие которого более эффективное чем у морфина. Глюкуронидация происходит внепеченочно. Морфин и его глюкурониды циркулируют энтерогепатически, а небольшое количество морфина можно обнаружить в моче и фекалиях через несколько дней после введения.

Элиминация

Элиминация, главным образом элиминация 3-глюкуронида, происходит путем клубочковой фильтрации. Только небольшое количество морфина выводится в неизмененном виде. Выведение и 3-глюкуронида, и 6-глюкуронида продлевается при почечной недостаточности, и после повторного введения метаболиты могут накапливаться.

Особые группы пациентов

У взрослых молодого возраста период полувыведения морфина из плазмы составляет 2‑3 часа, для морфина-6-глюкуронида - чуть больше 3 часов. У младенцев глюкуронидация вначале происходит медленнее; но у младенцев старше 6 месяцев экскреция такая же, как у взрослых.

У пожилых людей объем распределения меньше, чем у молодых, поэтому рекомендуется применять более низкие дозы. После эпидурального введения период полувыведения морфина из плазмы и цереброспинальной жидкости составляет 2‑4 часа.

Нарушения функции печени

Печеночная недостаточность влияет на выведение морфина.

Клинические характеристики.

Показания.

Сильная боль, которую можно адекватно контролировать только опиоидными анальгетиками; инфаркт миокарда, острый отек легких.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к активному веществу или к любому из вспомогательных веществ лекарственного средства.

Застой секрета в дыхательных путях, затрудненное дыхание, угнетение дыхания, тяжелая бронхиальная астма, острая болезнь печени, паралитическая кишечная непроходимость, желудочно-кишечная непроходимость, травма головы и феохромоцитома (риск артериального давления, реагирующего на выделение гистамина), состояние возбуждения из-за употребления алкоголя или снотворных средств, интоксикация алкоголем.

Спортсмены будут дисквалифицированы, если морфин будет обнаружен в образцах мочи во время процедуры допинг-контроля.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Комбинации, которых следует избегать

Барбитураты.

Барбитураты усиливают угнетающее действие опиоидов на дыхательную функцию. Поэтому такой комбинации следует избегать.

Алкоголь.

Небольшое количество алкоголя может привести к угнетению центральной нервной системы, существенно усилить угнетающее действие морфина на дыхательную функцию и вызвать седативный эффект. Поэтому такой комбинации следует избегать.

Ингибиторы МАО.

Ингибиторы моноаминоксидазы могут усилить действие морфина (угнетение ЦНС, угнетение дыхания и гипотензию). При совместном применении с петидином и ингибиторами МАО сообщалось о серотониновом синдроме, и этот эффект нельзя исключать при одновременном лечении морфином и ингибиторами МАО.

Комбинации, при которых может быть необходимо снижение дозы

Габапентин.

При выборе лечения следует учитывать риск возникновения симптомов со стороны центральной нервной системы. Если требуется одновременное применение морфина и габапентина, следует рассмотреть возможность снижения дозы габапентина. Нужно внимательно следить за состоянием пациентов, чтобы контролировать признаки угнетения ЦНС, например сонливость, и соответственно снизить дозу габапентина.

Рифампицин и рифапентин.

Рифампицин и рифапентин индуцируют ферменты цитохрома P450 3A4, поэтому могут снижать концентрацию морфина и его метаболита морфина‑6‑глюкуронида в плазме.

Рифампицин может снизить анальгетическую эффективность морфина, поэтому может быть необходима более высокая концентрация морфина, чем обычно.

Амитриптилин, кломипрамин и нортриптилин.

Амитриптилин, кломипрамин и нортриптилин усиливают анальгетическое действие морфина, возможно из-за повышенного действия в плазме. Требуется корректировка дозы.

Комбинированные агонисты/антагонисты морфина.

Комбинированные агонисты/антагонисты морфина (бупренорфин, налбуфин, пентазоцин) уменьшают обезболивающее действие морфина путем конкурирующего ингибирования рецепторов, что увеличивает риск развития симптомов отмены.

Седативные препараты

Одновременное применение опиоидов и седативных препаратов, таких как бензодиазепины, из-за дополнительного угнетающего действия на ЦНС увеличивает риск седации, угнетения дыхания, комы и летального исхода. Доза и продолжительность совместного применения должны быть ограничены (см. раздел «Особенности применения»).

Другие опиоидные анальгетики

Одновременное применение морфина и других опиоидных анальгетиков может вызвать угнетение дыхания и ЦНС, гипотензию, седацию и кому.

Комбинации с неясным клиническим значением

Баклофен.

Сочетание морфина и интратекально введенного баклофена привело к снижению артериального давления у пациента. Риск того, что эта комбинация может вызвать апноэ или другие симптомы ЦНС, не может быть исключен.

Гидроксизин.

Сопутствующее применение гидроксизина и морфина может усугубить депрессию ЦНС и сонливость из-за взаимодополняющего действия. Следует рассмотреть возможность перехода на неселективный антигистаминный препарат.

Метилфенидат.

Метилфенидат может усилить обезболивающее действие морфина. При одновременном применении необходимо рассмотреть возможность снижения дозы морфина.

Нимодипин.

Нимодипин может усилить обезболивающее действие морфина. При одновременном применении необходимо рассмотреть возможность снижения дозы морфина.

Ритонавир.

Из-за индукции глюкуронидации ритонавиром как противовирусным агентом или фармакокинетическим усилителем других ингибиторов протеазы может снизиться концентрация морфина в плазме при одновременном введении.

Особенности применения.

Если у пациента нарушена функция легких (эмфизема, легочное сердце, гиперкапния, гипоксия, значительное ожирение), особенно важно обратить внимание на угнетающее действие морфина на дыхание. Морфин увеличивает внутричерепное давление, поэтому при применении морфина пациентам с травмой головы риск повышения внутричерепного давления и гиповентиляции выше, чем обычно. Морфин может также маскировать признаки, по которым определяют уровень сознания. Если у пациента низкий объем крови, нужно учитывать риск гипотензии. Действие морфина на высвобождение гистамина следует учитывать при лечении пациентов с астмой или аллергией.

Следует соблюдать осторожность при совместном применении с ингибиторами МАО или если их применяли в течение предыдущих 2 недель (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Таким пациентам необходимо тщательное наблюдение.

В случае болей при родах морфин нельзя вводить системно, а только локально в эпидуральное или спинальное пространство.

Морфин не следует вводить, если пациент находится в состоянии замешательства, вызванного алкоголем или снотворными средствами.

В случае тяжелой печеночной недостаточности морфин может вызвать кому.

Следует соблюдать осторожность и рекомендуется снижение дозы пожилым пациентам в следующих случаях:

• гипотензия;

• гипотиреоз;

• истощение дыхательных резервов;

• гипертрофия предстательной железы или сужение уретры (стриктура);

• нарушения функции печени или почек;

• болезнь поджелудочной железы или желчного пузыря;

• эпилептические припадки или повышение частоты судорог;

• эпидуральное применение при наличии заболеваний нервной системы и при одновременном введении системных глюкокортикоидов.

Также может быть необходимо уменьшить дозу для пациентов с почечной или печеночной недостаточностью, пациентам, принимающим другие средства, угнетающие ЦНС, новорожденным и маленьким детям, так как они могут быть более восприимчивыми к воздействию морфина, особенно к угнетению дыхания.

Морфин не должен применяться для лечения отека легких, вызванного раздражающим действием химического агента на дыхательные пути.

При применении опиоидов сообщалось о серьезном, угрожающем жизни или летальном угнетении дыхания, даже в случае применения в соответствии с рекомендациями. Угнетение дыхания, если оно не сразу распознается и не лечится, может привести к остановке дыхания и смерти.

При введении морфина внутривенно или эпидурально должны быть доступны антагонисты опиатов и оборудование для введения кислорода и контроля функции дыхания.

Если лекарство вводят эпидурально в индивидуальных дозах, пациент должен находиться под надлежащим надзором. Так как возможно замедленное развитие угнетения дыхания, мониторинг состояния пациента должен продолжаться, по меньшей мере в течение 24 часов после каждой дозы.

Если морфин вводится в виде непрерывной контролируемой микроинфузии (например, с помощью катетера), мониторинг состояния пациента следует продолжать в течение по крайней мере 24 часов после введения каждой тестовой дозы и в течение нескольких дней после хирургической имплантации катетера для дополнительного контроля и корректировки дозы.

Применение морфина следует прекратить за 4 часа до планируемой кордотомии или любой другой хирургической процедуры по облегчению боли. Если морфин все еще необходим после процедуры, то дозы должны быть соответственно скорректированы.

Антагонисты опиатов и реанимационное оборудование также должны быть в быстром доступе, сразу после заполнения морфином резервуара для микроинфузии. Оборудование, медикаменты и медицинские приборы, которые необходимы для того, чтобы предотвратить случайное внутрисосудистое введение во время попытки проведения эпидуральной инъекции, также должны быть напоготове.

Пациенты, которым применяют длительное эпидуральное обезболивание, должны находиться под наблюдением на предмет эффективности обезболивающего действия, появления неожиданных болей или неврологических симптомов, чтобы свести к минимуму риск потенциально необратимых неврологических осложнений.

Слишком быстрое внутривенное введение лекарственного средства может привести к возникновению побочных реакций: тяжелого угнетения дыхания, апноэ, гипотензии, периферического сосудистого коллапса, жесткости грудной стенки, остановки сердца и анафилактоидных реакций.

Обезболивающее действие морфина может маскировать тяжелые внутрибрюшные осложнения, например перфорацию кишечника.

Лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в одном миллилитре, то есть практически не содержит натрия.

Рифампицин может снизить уровень морфина в плазме крови. Следует контролировать анальгетический эффект морфина и скорректировать дозу морфина во время и после лечения рифампицином.

Может возникнуть гипералгезия, при которой дальнейшее увеличение дозы морфина не сопровождается увеличением эффекта, особенно при применении высоких доз. Может потребоваться уменьшение дозы морфина или замена другим опиоидом.

Морфин, как и другие сильнодействующие агонисты опиоидных рецепторов, может привести к злоупотреблению, и его следует применять с особой осторожностью пациентам с алкогольной или лекарственной зависимостью в анамнезе.

Синдром зависимости и абстиненции

Применение опиоидных анальгетиков связано с развитием физической и/или психологической зависимости или толерантности. Риск увеличивается с продолжительностью терапии и при применении высоких доз лекарственного средства. Симптомы могут быть уменьшены путем корректировки дозы или заменой лекарственной формы, или путем постепенного прекращения применения морфина. Симптомы см. в разделе «Побочные реакции».

Риск в случае одновременного применения седативных средств, таких как бензодиазепины

Одновременное применение лекарственного средства Морфин Калцекс и седативных препаратов, таких как бензодиазепины, может вызвать седацию, угнетение дыхания, кому и летальный исход. Ввиду этих рисков прописывать опиоиды одновременно с этими седативными средствами следует только пациентам, для которых альтернативное лечение невозможно. Если все-таки принимается решение прописать Морфин Калцекс одновременно с седативными средствами, следует применять наименьшую эффективную дозу, а продолжительность лечения должна быть как можно короче.

Необходимо внимательно следить за пациентами на предмет появления признаков и симптомов угнетения дыхания и седации. Поэтому настоятельно рекомендуется информировать пациентов, а также лиц, осуществляющих уход за пациентами, о возможности появления этих симптомов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Острый грудной синдром (ОГС) у пациентов с серповидноклеточной анемией (СКА)

Принимая во внимание возможную связь между ОГС и применением морфина за пациентами с СКА, получающими морфин во время вазоокклюзивных кризов, следует тщательно наблюдать на предмет появления симптомов ОГС.

Надпочечниковая недостаточность

Опиоидные анальгетики могут привести к обратимой надпочечниковой недостаточности, требующей контроля и заместительной терапии глюкокортикоидами. Симптомами надпочечниковой недостаточности являются, например, тошнота, рвота, потеря аппетита, усталость, слабость, головокружение и низкое артериальное давление.

Снижение уровня половых гормонов и повышение уровня пролактина

Длительное применение опиоидных анальгетиков может быть связано со снижением уровня половых гормонов и повышением уровня пролактина. Симптомами являются снижение либидо, импотенция или аменорея.

Дети.

Следует проявлять осторожность при лечении новорожденных и младенцев, применяя по возможности более низкие дозы, поскольку они могут быть чувствительны к воздействию опиоидов, особенно к угнетающему действию на дыхательную функцию.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность.

Данные о применении морфина во время беременности ограничены. Не было выявлено, что морфин вызывает врожденные дефекты плода. Морфин преодолевает плацентарный барьер. Поэтому морфин можно использовать во время беременности, только если польза для матери явно превышает риск для ребенка.

В случае болей при родах морфин следует вводить только локально в эпидуральное или спинальное пространство, так как системное введение может продлить роды и вызвать угнетение дыхания у новорожденного. Применение морфина матерям во время беременности может привести к опиоидной зависимости у ребенка и привести к развитию симптомов отмены после родов. Новорожденных, родившихся от матерей, которые во время беременности или родов получали опоидные анальгетики, следует наблюдать, так как у них могут проявляться признаки неонатального синдрома отмены (абстиненции). Лечение может включать опиоидную и симптоматическую терапию.

Кормление грудью.

Морфин выделяется в грудное молоко, где он достигает более высокой концентрации, чем в плазме матери. Грудное вскармливание не рекомендуется, если мать получает лечение морфином, так как ребенок находится под угрозой респираторной депрессии.

Фертильность.

Исследования на животных показали, что морфин может снижать фертильность.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Морфин оказывает значительное влияние на способность управлять транспортными средствами и обслуживать механизмы.

Способ применения и дозы.

Применяют внутримышечно, подкожно, внутривенно или эпидурально.

Примечание: подкожное введение не подходит пациентам с отеком.

Поскольку продолжительность действия морфина, а также интенсивность, причина и продолжительность боли варьируются в широких пределах, и так как морфин используется, например, в очень разных хирургических процедурах, дозы индивидуальны.

Подкожное и внутримышечное введение.

Взрослые: 5-20 мг, обычная доза составляет 10 мг, при необходимости введение можно повторять каждые 4 часа.

Дети: 0,1-0,2 мг/кг (максимальная доза составляет 15 мг).

Пожилые пациенты: 5-10 мг.

Внутривенное введение.

Взрослые: 2,5-15 мг (при необходимости разбавить 0,9 % раствором натрия хлорида), вводить в течение 4-5 минут.

Дети: 0,05-0,1 мг/кг, вводить очень медленно (желательно разбавить 0,9 % раствором натрия хлорида).

В случае инфаркта миокарда или отека легких вначале можно вводить от 2 до 8 мг очень медленно путем внутривенной инъекции, добавляя при необходимости 2-6 мг с интервалом от 5 до 15 минут.

Эпидуральное введение.

Обычная начальная доза составляет 2-4 мг, обычно разбавленная 0,9 % раствором натрия хлорида. После окончания обезболивающего действия, обычно через 6-24 часа, при необходимости можно вводить новую дозу от 1 до 2 мг. Для облегчения длительной боли раковые больные обычно требуют более высоких доз и непрерывной эпидуральной инфузии.

Суточная доза для взрослых обычно не превышает 100 мг в день, но в некоторых случаях для уменьшения боли требуется более высокая доза, особенно на поздних стадиях заболевания.

Пациенты с нарушением функции почек.

Метаболиты морфина выделяются почками. Так как среди метаболитов имеется активный морфин-6-глюкуронид, рекомендуется уменьшить дозу, если у пациента есть почечная недостаточность. Пациенты с умеренной почечной недостаточностью должны получать 75 % обычной дозы, а пациентам с тяжелой почечной недостаточностью следует применять 50 % нормальной дозы. Можно выдерживать обычные интервалы между дозами.

Пациенты с нарушением функции печени.

У пациентов с печеночной недостаточностью период полувыведения увеличивается. Пациентам с нарушенной функцией печени морфин следует применять с осторожностью, а интервалы между введением доз могут быть увеличены по сравнению с нормальными.

Пациенты пожилого возраста.

Для пожилых пациентов начальная доза должна быть ниже обычной, и дозу следует титровать индивидуально в зависимости от ответной реакции. Поскольку у пожилых пациентов морфин выделяется медленнее, может потребоваться уменьшение общей суточной дозы, если пациент непрерывно получает морфин.

Прекращение терапии

После одномоментного прекращения применения опиоидов возможно развитие синдрома абстиненции. Поэтому перед прекращением лечения дозу следует постепенно уменьшать.

Как открыть ампулу:

1) Повернуть ампулу цветной точкой к себе. Слегка постучать пальцем по верхней части ампулы, чтобы раствор спустился в нижнюю часть ампулы (рис. 1).

2) Удерживая нижнюю часть ампулы в одной руке, другой рукой надавить на верхнюю часть ампулы в направлении от цветной точки (рис. 2).

Рисунок 1. Рисунок 2.

Нельзя использовать раствор, содержащий видимые частицы.

Предназначен только для одноразового использования; неиспользованный остаток раствора следует уничтожить.

Дети.

Морфин следует применять с осторожностью при лечении детей грудного и раннего возраста, так как они более чувствительны к опиоидам из-за низкой массы тела (см. также «Особенности применения»).

Передозировка.

Симптомы.

Основным симптомом передозировки морфина является гиповентиляция; частота дыхания или объем дыхания, или и то и другое уменьшаются, пациент становится синюшным, верхние дыхательные пути блокируются из-за блокировки мышц голосовых связок и языка. Дыхание становится нерегулярным, что в конечном итоге вызывает апноэ. Уровень сознания снижается; пациент сонный или без сознания. Глазные зрачки сужаются, хотя из-за асфиксии они могут расширяться. Тонус поперечнополосатых мышц ниже обычного, кожа холодная и влажная. Дыхательная недостаточность может привести к летальному исходу. У пациента могут быть брадикардия и гипотензия. Возможна аспирационная пневмония. Значительная передозировка может привести к коллапсу кровообращения и к остановке сердца.

Лечение.

При лечении передозировки следует обратить внимание на адекватность дыхания. При необходимости для поддержки дыхания следует использовать искусственную вентиляцию. Симптомы передозировки морфина можно снять с помощью налоксона. В этом случае следует учитывать короткое действие налоксона - 1-3 часа. Состояние пациента при передозировке следует контролировать в течение продолжительного времени, и, при необходимости, налоксон следует вводить в нескольких дозах или в виде непрерывной инфузии. Во время лечения передозировки следует учитывать, что налоксон вызывает острые симптомы отмены у пациентов с опиоидной зависимостью.

Побочные реакции.

Побочные реакции представлены ниже в соответствии с классификацией систем органов, а также по частоте возникновения (MedDRA): очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (невозможно определить по имеющимся данным).

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна - анафилактоидные реакции.

Со стороны психики: частота неизвестна ‒ зависимость.

Со стороны нервной системы: часто - усталость, сонливость, головокружение; нечасто - гиповентиляция (из-за угнетения центральной нервной системы), эйфория, легкое головокружение, головная боль, нарушения сна, беспокойство, преходящие галлюцинации, спутанность сознания, нарушения равновесия, нарушения зрения, увеличение внутричерепного давления, изменения настроения, ажитация, тремор, мышечные подергивания, судороги, ригидность мышц; очень редко - высокие дозы могут вызвать возбуждение центральной нервной системы, которое может проявиться в виде судорог; частота неизвестна - аллодиния, гипералгезия (см. раздел «Особенности применения»), гипергидроз.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - запор, тошнота, рвота; нечасто - сухость во рту.

Со стороны печени и/или желчевыводящих путей: очень редко - спазмы желчных путей.

Со стороны сердца: редко - брадикардия, тахикардия, усиленное сердцебиение.

Со стороны сосудистой системы: редко - гипотензия, гипертензия, покраснение лица; очень редко - флебит (после парентерального введения).

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко - гиповентиляция; очень редко - отек легких.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень часто - задержка мочи после эпидурального введения; часто - задержка мочи после парентерального введения.

Нарушения при беременности, в пренатальном и перинатальном периоде: нечасто - симптомы отмены у новорожденных, матери которых получали морфин во время беременности, например: беспокойство, рвота, повышенный аппетит, возбуждение, гиперактивность, озноб или тремор, заложенность носа, судороги, пронзительный плач.

Со стороны кожи и подкожной ткани: редко - зуд, крапивница, сыпь, эритема и утолщение в месте инъекции после внутривенного введения.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: очень редко - миоклонус.

Общие нарушения и реакции в месте введения: нечасто - психическая и физическая зависимость; очень редко - анафилактическая реакция; частота неизвестна - синдром отмены лекарства (абстиненция).

В редких случаях встречаются гипотермия, снижение либидо или импотенция, аллергические реакции.

Лекарственная зависимость и синдром отмены (абстиненции).

Применение опиоидных анальгетиков может быть связано с развитием физической и/или психологической зависимости или толерантности. Абстинентный синдром может быть вызван резким прекращением применения опиоидов или введением опиоидных антагонистов, аиногда может возникнуть между применением доз. Относительно лечения при абстинентном синдроме см. раздел «Особенности применения». Физическими симптомами отмены являются: ломота в теле, тремор, синдром беспокойных ног, диарея, колики в брюшной полости, тошнота, гриппоподобные симптомы, тахикардия и мидриаз. Психическими симптомами могут быть дисфорическое настроение, тревожность и раздражительность. В случае лекарственной зависимости часто возникает тяга к приему лекарств.

Срок годности.

3 года.

Не применять после окончания срока годности, указанного на упаковке.

После вскрытия ампулы лекарственное средство нужно использовать немедленно.

Срок годности после разбавления.

Химическая и физическая стабильность раствора была продемонстрирована в течение 28 часов в условиях хранения при 25 °C и при температуре от 2 °C до 8 °C.

С микробиологической точки зрения, разбавленные растворы следует использовать немедленно. Если они не использованы немедленно, то за продолжительность и условия хранения до применения ответственность несет пользователь, и обычно продолжительность хранения не должна превышать 24 часа при температуре 2-8 °C, если только разбавление не производилось в контролируемых и валидированных асептических условиях.

Условия хранения.

Не требует специальных условий хранения. Хранить в оригинальной упаковке для защиты от действия света. Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Соли морфина чувствительны к изменениям рН и могут выпасть в осадок в щелочной среде. Соединения, которые несовместимы с солями морфина, включают аминофиллин, барбитураты натрия, фенитоин и ранитидина гидрохлорид.

Упаковка.

По 1 мл, 5 мл или 10 мл в ампуле из бесцветного стекла I гидролитического класса с маркировочными кольцами и точкой разлома.

По 5 ампул в контурной ячейковой упаковке (поддоне) из поливинилхлоридной пленки.

По 1 или 2 контурные ячейковые упаковки (поддона) вместе с инструкцией по медицинскому применению в пачке из картона с контролем первого вскрытия в виде стикера на каждой открывающейся части пачки.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Производитель, ответственный за выпуск серии:

АО «Калцекс».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Ул. Крустпилс, 71E, Рига, LV-1057, Латвия.

Заявитель.

АО «Калцекс».

Местонахождение заявителя.

Ул. Крустпилс, 53, Рига, LV-1057, Латвия.